تاریخ تولد:
(yyyy/mm/dd)  
حق بیمه سالانه: ریال  

مدت بیمه نامه:
نحوه پرداخت اقساط:  
ضریب افزایش سالانه حق بیمه:  
سرمایه فوت به هرعلت: برابرحق بیمه-
ضریب افزایش سالانه سرمایه:
پوشش تکمیلی فوت در اثرحادثه:
پوشش نقص عضو یا ازکار افتادگی دائم ناشی از حادثه: معادل100%سرمایه فوت
پوشش هزینه پزشکی ناشی از حادثه: سقف:10%سرمایه فوت
پوشش معافیت از پرداخت حق بیمه بعلت از کار افتادگی کلی ودائم ناشی از بیماری یا حادثه:
ضریب دریافت مستمری درصورت از کار افتادگی کامل ودائم ناشی از بیماری یا حادثه: آخرین حق بیمه پرداختی
پوشش بیماریهای خاص:
آیا حق بیمه پوشش های اضافی از حق بیمه سالانه فوق کسر گردد؟